HPV e fertilidade — guia editorial

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HPV e Fertilidade: Guia Clínico Completo sobre Prevenção, Impacto e Tratamento

O Papilomavírus Humano (HPV) representa uma das infeções sexualmente transmissíveis (IST) mais prevalentes a nível global e em Portugal. Estima-se que cerca de 75 a 80% das mulheres e homens sexualmente ativos venham a contrair pelo menos um dos mais de 200 tipos de HPV em algum momento da sua vida. Embora a grande maioria destas infeções seja transitória e eliminada pelo sistema imunitário sem causar sintomas, a persistência de estirpes de alto risco oncogénico pode ter repercussões que vão muito além do risco de cancro do colo do útero, estendendo-se à saúde reprodutiva e aos resultados de tratamentos de procriação medicamente assistida (PMA).

O que é

O HPV é um vírus de ADN de fita dupla que infeta as células epiteliais da pele e das mucosas. Clinicamente, os vírus são classificados em baixo risco (como os tipos 6 e 11, responsáveis por verrugas anogenitais ou condilomas) e alto risco (como os tipos 16 e 18, responsáveis pela maioria das lesões pré-neoplásicas e cancro).

No contexto da medicina reprodutiva, o HPV não é apenas uma preocupação oncológica. A importância deste vírus na fertilidade reside na sua capacidade de infetar não só o trato genital feminino (vagina e colo do útero), mas também o trato reprodutivo masculino e, crucialmente, os gâmetas (espermatozoides) e o trofoblasto (células que darão origem à placenta). Estudos recentes indicam que a presença do vírus pode interferir com a mobilidade espermática, a fragmentação do ADN do espermatozoide e os processos iniciais de implantação embrionária.

Causas e fatores de risco

A transmissão do HPV ocorre predominantemente por contacto direto pele-com-pele ou mucosa-com-mucosa, sendo o coito vaginal ou anal a via principal, embora a transmissão manual-genital e o sexo oral também sejam descritos.

Os fatores de risco para a infeção persistente e potencial impacto na fertilidade incluem:

1. Início precoce da vida sexual: O colo do útero jovem possui uma zona de transformação mais exposta e vulnerável.
2. Número de parceiros sexuais: Aumenta estatisticamente a probabilidade de exposição a múltiplas estirpes.
3. Tabagismo: O tabaco interfere com a imunidade local no muco cervical, dificultando a depuração do vírus.
4. Coifeções por outras IST: Infeções por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae causam inflamação crónica que facilita a entrada do HPV e prejudica a saúde das trompas de Falópio.
5. Imunossupressão: Indivíduos com VIH ou a fazer medicação imunossupressora têm maior dificuldade em eliminar o vírus.
6. Ausência de Vacinação: A falta de imunização prévia à exposição é o maior fator de risco para o desenvolvimento de lesões de alto grau.

Diagnóstico em Portugal

Em Portugal, o diagnóstico e o rastreio do HPV seguem diretrizes rigorosas estabelecidas pela Direção-Geral da Saúde (DGS) e pelo Programa Nacional de Rastreio do Cancro do Colo do Útero.

Rastreio Populacional

Atualmente, o rastreio primário em Portugal baseia-se na deteção de ADN-HPV em mulheres a partir dos 25-30 anos. Se o teste de HPV for negativo, o intervalo de segurança para novo rastreio é de 5 anos. Se for positivo para estirpes de alto risco, realiza-se a citologia (Papanicolau) em meio líquido para verificar alterações celulares.

Diagnóstico no Homem

Não existe um rastreio sistemático para homens no SNS, a menos que existam lesões visíveis (condilomas). No entanto, em consultas de medicina reprodutiva, pode ser solicitada a pesquisa de HPV no sémen através da técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase). Esta análise é fundamental quando existe infertilidade de causa desconhecida ou falhas recorrentes de implantação em ciclos de fertilização in vitro (FIV).

Colposcopia e Biópsia

Perante uma citologia com alterações (ASC-US, LSIL ou HSIL), a doente é encaminhada para colposcopia em unidades hospitalares. Este exame permite identificar áreas suspeitas no colo do útero que podem necessitar de biópsia para confirmar o grau de neoplasia intraepitelial cervical (CIN I, II ou III).

Opções de tratamento

É fundamental esclarecer que não existe um tratamento antiviral que elimine o HPV do organismo. O foco clínico recai sobre o tratamento das lesões causadas pelo vírus e a otimização da saúde reprodutiva.

Tratamento de Lesões Benignas (Verrugas)

No caso de condilomas, o tratamento pode incluir:

• Terapêutica tópica: Podofilotoxina ou Imiquimod (aplicados pelo utente).
• Procedimentos ablativos: Crioterapia (azoto líquido), eletrocauterização ou laser de CO2, realizados em ambiente de consulta.

Tratamento de Lesões Pré-cancerosas (CIN II/III)

Quando são detetadas lesões de alto grau que podem comprometer o futuro reprodutivo se evoluírem para cancro, intervém-se cirurgicamente:

• Conização LLETZ/LEEP: Excisão de uma pequena porção cónica do colo do útero através de uma ansa diatérmica. É o método mais comum em Portugal.
• Conização a Frio: Realizada com bisturi em bloco operatório, reservada para casos mais complexos.
• Impacto na gravidez: É crucial que o obstetra saiba se a mulher foi submetida a uma conização, pois este procedimento pode encurtar o colo do útero, aumentando ligeiramente o risco de insuficiência cervical e parto pré-termo.

Lavagem de Sémen (Sperm Washing)

Em casos de infertilidade masculina onde o vírus está presente no sémen, as técnicas de processamento de esperma em laboratório de PMA (gradientes de densidade e swim-up) ajudam a reduzir a carga viral, embora não garantam a eliminação total do vírus que está ligado à cabeça do espermatozoide.

Impacto na fertilidade

O impacto do HPV na fertilidade é multidimensional e afeta ambos os membros do casal.

No Homem

Estudos europeus (ESHRE) têm demonstrado que o HPV pode ligar-se à cabeça dos espermatozoides. As consequências incluem:

• Redução da Motilidade: O vírus afeta a capacidade de progressão do espermatozoide.
• Fragmentação do ADN: A infeção aumenta os níveis de stress oxidativo, levando a quebras nas cadeias de ADN espermático, o que pode resultar em falhas de fertilização ou abortos precoces.
• Produção de Anticorpos Antiespermatozoides: A presença viral pode desencadear uma resposta imunitária local que impede o espermatozoide de penetrar o óvulo.

Na Mulher

Além do risco oncológico, o HPV interfere com o microambiente vaginal e cervical:

• Alteração do Muco Cervical: As alterações celulares e inflamatórias no colo dificultam a passagem dos espermatozoides em direção ao útero.
• Interferência na Implantação: Há evidências de que o vírus pode infetar as células do trofoblasto, reduzindo a capacidade do embrião se fixar corretamente no endométrio.
• Risco de Aborto: Embora ainda controverso, metanálises sugerem uma taxa ligeiramente superior de aborto espontâneo em mulheres com infeção persistente por tipos de alto risco.

Quando procurar ajuda

O casal deve procurar uma consulta especializada em medicina reprodutiva se:

1. A mulher tiver um diagnóstico de HSIL (lesão de alto grau) ou tiver realizado uma conização nos últimos 24 meses e pretender engravidar.
2. O casal estiver a tentar conceber há mais de 12 meses (ou 6 meses se a mulher tiver mais de 35 anos) e existir historial de HPV ou verrugas genitais.
3. Existirem abortos espontâneos recorrentes sem causa aparente.
4. O homem apresentar condilomas genitais recorrentes, os quais sugerem uma carga viral elevada que pode afetar a qualidade seminal.
5. Houver necessidade de recorrer a técnicas de PMA (FIV/ICSI), para que o rastreio prévio possa ser efetuado e a estratégia laboratorial otimizada.

Enquadramento legal e SNS

Em Portugal, o sistema de saúde oferece uma cobertura robusta no que diz respeito ao HPV:

• Plano Nacional de Vacinação (PNV): A vacina nonavalente (Gardasil 9), que protege contra 9 tipos de HPV, é gratuita para raparigas (desde 2008) e rapazes (desde 2020) aos 10 anos de idade. A vacinação fora desta idade é permitida, mas requer prescrição médica e não é comparticipada na totalidade para adultos, embora seja altamente recomendada pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia.
• Acesso à PMA: A presença de HPV não é, por si só, um critério de exclusão para tratamentos de infertilidade no SNS ou em clínicas privadas. No entanto, o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA) e as boas práticas clínicas ditam que qualquer lesão cervical de alto grau deve ser tratada e estabilizada antes de se proceder à estimulação ovárica ou transferência de embriões.
• Custos: No SNS, os rastreios e tratamentos de lesões são gratuitos. No setor privado, um teste de ADN-HPV custa entre 60€ a 120€, e uma cirurgia de conização pode variar entre os 800€ e os 1500€, dependendo da unidade hospitalar.

Perguntas frequentes

1. Posso engravidar se tiver um teste de HPV positivo? Sim, pode. A maioria das mulheres com HPV engravida e tem bebés saudáveis sem qualquer intervenção. Contudo, se tiver alterações citológicas (como ASC-US ou LSIL), deve realizar os exames de seguimento recomendados pelo seu médico para garantir que o colo do útero está saudável para suportar a gravidez.

2. O HPV passa para o bebé durante o parto? O risco de transmissão vertical é extremamente baixo. Raramente, o bebé pode desenvolver papilomatose respiratória recorrente se houver contacto com condilomas ativos no canal de parto. Na ausência de verrugas genitais volumosas que obstruam o canal, o parto por cesariana não é obrigatoriamente indicado apenas pelo HPV.

3. O meu parceiro precisa de fazer o teste de HPV se o meu for positivo? Não existe um teste de rotina validado para homens assintomáticos no SNS. Se o seu parceiro não tem lesões visíveis, a conduta habitual é a observação. No entanto, em contextos de infertilidade, o médico pode solicitar um teste de HPV no esperma.

4. A vacina do HPV pode ser tomada por quem já tem o vírus ou quer engravidar? Sim. A vacina não trata a infeção existente, mas protege contra outras estirpes às quais ainda não houve exposição. Não existe evidência de que a vacina afete negativamente a fertilidade ou a reserva ovárica; pelo contrário, ao prevenir intervenções no colo do útero, preserva a saúde reprodutiva a longo prazo.

5. A conização impede uma gravidez natural? Não impede a conceção, mas pode estar associada a um risco ligeiramente superior de parto pré-termo devido ao encurtamento do colo do útero. Em casos onde o colo fica muito curto, o obstetra pode sugerir uma cerclagem (um pequeno ponto para manter o colo fechado) durante a gravidez.

6. Ter HPV diminui as hipóteses de sucesso da Fertilização in Vitro? Alguns estudos sugerem que a presença de HPV no sémen ou no muco cervical pode reduzir ligeiramente as taxas de sucesso da FIV e aumentar o risco de aborto bioquímico. Por isso, muitos especialistas recomendam a lavagem de sémen rigorosa e, nalguns casos, esperar pela depuração natural do vírus antes de iniciar o ciclo.

7. O vírus do HPV causa malformações no feto? Não. O HPV não é um vírus teratogénico, o que significa que não causa malformações congénitas no desenvolvimento do bebé, ao contrário de outros vírus como o Zika ou a Rubéola.

Fontes e referências

1. DGS (Direção-Geral da Saúde): Normas Clínicas sobre o Programa Nacional de Vacinação e Rastreio do Cancro do Colo do Útero.
2. CNPMA (Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida): Diretrizes sobre segurança viral em laboratórios de PMA.
3. ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology): Position Statement on HPV and Male Infertility (2023).
4. American Society for Reproductive Medicine (ASRM): Impact of Human Papillomavirus on Gametes and Early Pregnancy.
5. SNS (Serviço Nacional de Saúde): Portal da Saúde – Informação ao Utente sobre Infeções Sexualmente Transmissíveis.
6. Papers de Referência: Foresta C, et al. "HPV DNA in sperm and its impact on fertilization and pregnancy." Nature Reviews Urology.
7. SPG (Sociedade Portuguesa de Ginecologia): Consensos sobre infeção por HPV e lesões intraepiteliais.